نام: چنگیز

تاريخ تولد: 1340/03/20

محل تولد: تهران

کمربند: قرمز

عنوان: عضو تیم ملی و قهرمان کشور

نام خانوادگي: فیروزی خانقاه

نام پدر: نظام علی

تاريخ شهادت: 12/03/1361

محل شهادت: خرمشهر