نام: محمود

تاريخ تولد: 1337/10/01

محل تولد: شوشتر

کمربند: مشکی

دان: 1

نام خانوادگي: مزرعه فرد

نام پدر: یعقوب

تاريخ شهادت: 25/04/1365